Zur Vertretbarkeit einer Impfpflicht kraft Gesetzes

„Vaccines cause autism“ – was wäre eine Auflistung aus dem Kuriositätenkabinett der Verschwörungstheorien ohne die radikale Impfgegnerschaft und ihr vermeintlich unumstößliches Dogma? ¹ Sicherlich: weniger amüsant. Aber auch: gesundheitspolitisch um einigen Ballast erleichtert, wie er momentan die Debatte um die Masernimpfung im frühkindlichen Alter zumindest peripher beschwert. Namentlich das am heutigen 1. Juni beschlussreife Epidemiologiegesetz (hier² noch in der Fassung des Regierungsentwurfs), welches insb. in den Normbestand des Infektionsschutzgesetzes (IfSG) für den Regelungskomplex der Kindertagesstätten eingreifen wird, könnte hier die Verachtung der Antagonisten zur Schulmedizin auf sich ziehen. So fänden darüber Medienberichten zufolge neue Bußgeldtatbestände Eingang in das Impfrecht – renitenten Eltern drohten bis zu EUR 2.500, wenn sie einer verpflichtend angeordneten Impfberatung fernblieben.

Auf der Folie der Rechtspolitik nimmt sich freilich das Vorhaben unter Federführung von Gesundheitsminister Hermann Gröhe (CDU) als bloß moderate Positionsbestimmung aus, die vor stärker konturierten Vorstößen der übrigen  Akteure verblasst. Symptomatisch ist in diesem Zusammenhang das Desiderat des kürzlich abgehaltenen FDP-Parteitags, Kinder bis zum Alter von 14 Jahren einer allgemeinen Impfpflicht zu unterstellen.³ Die dadurch in Gang gesetzten verfassungsrechtlichen Implikationen möchte der folgende Beitrag vor dem Spiegel der aktuellen Rechtslage (I) wie auch de lege ferenda (II) kursorisch darlegen.

I. Handhabe nach geltendem Recht

1. Auf eine pauschale Impfpflicht für bestimmte Erkrankungen verzichtet der Gesetzgeber des IfSG, welcher sich vielmehr für ein abgestuftes Reaktionsmodell auf Infektionsgefahren entschieden hat. Diese Abfolge von freiwilligen zu verpflichtenden Impfmaßnahmen kommt in der zentralen Bestimmung, § 20 IfSG, zum Ausdruck:

§ 20 Schutzimpfungen und andere spezifische Maßnahmen der Prophylaxe

• (1) Die zuständige obere Bundesbehörde, die obersten Landesgesundheitsbehörden und die von ihnen beauftragten Stellen sowie die Gesundheitsämter informieren die Bevölkerung über die Bedeutung von Schutzimpfungen und anderen Maßnahmen der spezifischen Prophylaxe übertragbarer Krankheiten.
• (2) Beim Robert-Koch-Institut wird eine Ständige Impfkommission eingerichtet. […] Die Kommission gibt Empfehlungen zur Durchführung von Schutzimpfungen […] und entwickelt Kriterien zur Abgrenzung einer üblichen Impfreaktion und einer über das übliche Ausmaß einer Impfreaktion hinausgehenden gesundheitlichen Schädigung. […]
• (3)-(5) Bekanntmachung der Empfehlungen; Kostenregelungen
• (6) Das Bundesministerium für Gesundheit wird ermächtigt, durch Rechtsverordnung mit Zustimmung des Bundesrates anzuordnen, dass bedrohte Teile der Bevölkerung an Schutzimpfungen oder anderen Maßnahmen der spezifischen Prophylaxe teilzunehmen haben, wenn eine übertragbare Krankheit mit klinisch schweren Verlaufsformen auftritt und mit ihrer epidemischen Verbreitung zu rechnen ist. Das Grundrecht der körperlichen Unversehrtheit (Artikel 2 Abs. 2 Satz 1 Grundgesetz) kann insoweit eingeschränkt werden. Ein nach dieser Rechtsverordnung Impfpflichtiger, der nach ärztlichem Zeugnis ohne Gefahr für sein Leben oder seine Gesundheit nicht geimpft werden kann, ist von der Impfpflicht freizustellen; […]
• (7) Subsidiäre Kompetenz der Länder zum Verordnungserlass nach Abs. 6

Im Grundsatz (§ 20 Abs. 1/2 IfSG) wird demnach die Aufklärung der Gesamtbevölkerung für ausreichend erachtet; die Leitfunktion der dazu ausgesprochenen Empfehlungen liegt zentral bei der sog. STIKO (Ständige Impfkommission), einer Unterabteilung des Robert-Koch-Instituts.⁴ Salopp formuliert lässt sich hier feststellen: Leistungsverwaltung (Informationsprogramm) vor Eingriffsverwaltung (Impfbescheide und dergleichen).

Für die hiesige Betrachtung ist nunmehr § 20 Abs. 6 IfSG von integraler Bedeutung. Diese Vorschrift ermöglicht ein Einschreiten des Gesundheitsministeriums qua Rechtsverordnung (im Rahmen der Vorgaben von Art. 80 GG) für den Fall, dass eine infektiöse Krankheit das Ausmaß einer Epidemie – der Begriff ist intermediär zur einfach-endemischen bzw. der umfassend-pandemischen Verbreitung einzusortieren – annimmt. Die resultierende Impfpflicht für die Verordnungsadressaten stellt eine Grundrechtsbeeinträchtigung dar, daher der Rekurs auf das Zitiergebot nach Art. 19 Abs. 1 S.2 GG. Über die Härtefallklausel in § 20 Abs. 6 S.3 Hs. 1 IfSG werden ferner Befreiungsmöglichkeiten vom Impferfordernis eingeräumt. Eine intrinsische Eingrenzung erfolgt auch durch das Bedrohungsmerkmal (ibd. S.1), welches dem sicherheitsrechtlichen Gefahrbegriff nachzubilden ist – nur Personen, die mit hinreichender Wahrscheinlichkeit in absehbarer (Inkubations?-) Zeit bei ungehindertem Geschehensablauf einer Gesundheitsschädigung ausgesetzt wären, sind erfasst. Dies konkretisiert letztlich die staatliche Schutzpflicht für die körperliche Unversehrtheit (aus Art. 2 Abs. 2 S.1 GG), wobei man dort eine hohe Schwelle zum Tätigwerden – d.h. nur bei evidenten, katastrophenartigen Krankheitsausbrüchen – de lege lata zu ziehen haben wird.⁵

2. An der Verfassungsmäßigkeit des § 20 Abs. 6 S. 1 IfSG bestehen keine formellen Zweifel, die möglichen Grundrechtsverletzungen als materielle Verstöße gegen höherrangiges Recht sind im Folgeabschnitt abzuhandeln (II.). Als Vorgriff sei erwähnt, dass ein Impfzwang abstrakt nicht Art. 2 Abs. 2 S.1 GG (i.V.m. Art. 19 Abs. 1 S.1 GG – Wesensgehaltsgarantie) zuwiderläuft, wie ein rechtshistorischer Seitenblick auf die bis 1976/1982 bestehende „echte“ Impfpflicht und ihre Bewertung in der Rspr. der jungen Bundesrepublik zeigt.⁶

II. Impfpflicht – Schutz oder Schikane?

Wie verhielte es sich also mit der eingangs umrissenen „U14“-Impfpflicht? Die medizinrechtliche Literatur konzentriert sich auf das Krankheitsbild der Masern, an dem sich schon aufgrund der Virulenz von Masern- bzw. MMR-Erkrankungen unter Kindern allgemeine Überlegungen zu verbindlichen Schutzimpfungen exemplifizieren lassen. Im Gegensatz zu den Pocken nicht ausgerottet, wird hier eine hinreichende Impfquote bei Einschulung entsprechend den STIKO-Empfehlungen (93 statt 95%) bundesweit nicht erreicht.⁷ Da somit das Kollektivrechtsgut der „Volksgesundheit“ (wertfrei und ohne NS-Einschlag) tangiert ist, greifen grundrechtliche Abwägungsvorgänge im Bereich der Masernimpfung Platz.

1. Betroffene (=Impfpflichtige) könnten sich auf einen Eingriff in ihr durch Art. 2 Abs. 2 S.1 GG logisch mitgarantiertes Recht auf körperliche Selbstbestimmung und gewissermaßen auf ihre Patientenautonomie berufen.⁸ Seit jeher der Ansatzpunkt für Gegner des Impfrechts als solches (Stichwort: Paternalismus), wäre eine Einschränkung dieser Grundrechtsposition durch Gesetz (natürlich) rechtfertigungsbedürftig. Die formellen Vorgaben unterstellt, kommt ergo der ubiquitäre Grundsatz der Verhältnismäßigkeit zum Zuge. Seine schematische Anwendung führt zu vier Voraussetzungen in Gestalt des sog. Übermaßverbots, das nachstehend kurz geprüft werden soll⁹:

• Verfassungslegitimer Zweck – Intention einer Impfpflicht im benannten Lebensalter ist der Gesundheitsschutz des Individuums, konkret soll einer Ansteckung und damit einer körperlich-funktional nachteiligen Erkrankung vorgebeugt werden. Dieser staatliche Schutzauftrag müsste de lege ferenda aus dem zweifelhaften Korsett der Katastrophenfälle (s.o.) extrahiert werden. Die nicht immer unverbrüchliche Dogmatik des Status positivus der Grundrechte (vgl. etwa BVerfGE 46, 160 – Schleyer) muss hier ggf. hinter impfspezifischen Bedarfslagen zurückstehen. Normativer Fokalpunkt ist jedoch zweifelsfrei Art. 2 Abs. 2 S.1 GG.

• Geeignetheit – Die angestrebte Maßnahme muss sich auch als zweckdienlich erweisen, d.h. die Impfung das Präventionsziel des individuellen Gesundheitsschutzes zumindest erkennbar fördern. Der Einwand der Impfskeptiker hiergegen, die Impfung zeitige u.U. entweder keinen oder gar einen nachteiligen Effekt auf das Erkrankungsrisiko, vermag nicht zu tragen: Bewegt sich der Prozentsatz der auftretenden unerwünschten Nebenwirkungen (wie bei Masern) im Bereich des statistisch Zulässigen, hat der Gesetzgeber seinen der STIKO als sachverständigem Gremium übertragenen Beurteilungsspielraum ordnungsgemäß ausgeübt. Etwas anderes hat freilich zu gelten, wenn ein nicht marktreifer oder untauglicher Impfstoff verabreicht würde.

• Erforderlichkeit – Zentral ist, dass im Verhältnis zu einer oktroyierten Impfung kein milderes Eingriffsmittel von gleicher Effektivität zur Verfügung stehen darf. Das Instrumentarium der Aufklärungs- und Empfehlungs-, Therapie- und der sonstigen Behandlungsmöglichkeiten darf keine Abhilfe schaffen. Bei den entsprechenden Krankheiten wird dies der Fall sein, zumal eine Aufklärungsunwilligkeit der Eltern bzw. ein Nichterscheinen der betroffenen Kinder bei bloß fakultativer Impfung gerade die zu erwartende Reaktion der nicht geimpften „Risikogruppe“ sein dürfte. Gegen homöopathische Postulate ist entschieden der fehlende empirische Rückhalt – abgesehen vom dubiosen Berufsethos der Behandelnden – vorzubringen.

• Angemessenheit – Proportionalität beim Umgang mit Grundrechtspositionen ist das Fundamentalelement der Verhältnismäßigkeitsabwägung. Das Gewicht des Eingriffs, der die Privatautonomie des zu Impfenden gleichsam ausschaltet, ist nicht zu vernachlässigen. Ihm gegenüber steht ein Staatsschutzinteresse kollektiver wie individueller Natur, das auf statistischen Erkenntnissen fußt. Werden diese nicht laufend aktualisiert oder ergeben sie eine geänderte Ausgangslage (sog. Herdenimmunität bzw. gar Ausrottung der Krankheit), wird dem Eingriff jede Angemessenheit abzusprechen sein. Für diesen -überwiegend plausiblen- Fall muss man Befreiungstatbestände und Einwilligungssysteme gesetzgeberisch integrieren, und zwar direkt proportional dazu, wie sehr das Allgemeinwohl und damit gebündelt die Individualintegrität gesundheitstechnisch nicht zwingend berührt ist. Für diese hochkomplexe Einschätzung muss eine effiziente Abstimmung zwischen Ministerium und STIKO – wie im IfSG vorgesehen – unbedingt greifen.

2.  Die nächste Grundrechtshürde ist Art. 6 Abs. 2 S.1 GG, der im Zusammenspiel etwa mit §§ 1626 Abs. 1 S.2 Var. 1, 1631 Abs. 1 BGB das elterliche Sorgerecht und speziell die Verantwortung für das gesundheitliche Wohl des eigenen Kinds verbürgt. Wie Trapp anschaulich darlegt, oszilliert das Grundrecht zwischen den Polen von Elternverantwortung für das noch nicht grundrechtsmündige Kind (mit 14 Jahren ist dies keineswegs mehr absolut, da die Einsichtsfähigkeit des Jugendlichen weit fortgeschritten sein kann) sowie dem Kindeswohl als Schutzgut. Würde man die „Zwangsimpfung“ bei der Einschulung abhalten, befände sich die Elternverantwortung zwar in voller Geltung. Jedoch kann auch dort grundrechtssystematisch nicht der Befund aus Art. 2 Abs. 2 S.1 GG eine Korrektur erfahren, die das Kind vom insoweit verfassungsrechtlich gebotenen Weg der Schulmedizin abführt.¹⁰

3. In der Sache entlegen, aber doch einschlägig könnte die Gewissensfreiheit aus Art. 4 Abs. 1 GG sein. Deren Schutzbereich ist zwar eröffnet, eine Impfverweigerung aus Gewissensgründen genießt also an sich Grundrechtsschutz. Freilich müsste sich das ethisch-moralische Dilemma gegenüber der staatlicherseits zu schützenden Gesundheit derart gravierend, ja nachgerade unerträglich darstellen, um jegliche Rechtfertigung eines Impfeingriffs zu negieren.¹¹ Diese persönliche Unerträglichkeit, die etwa – aber nicht nur – in sozialem Druck bedingt durch numerische Mehrheit der impfbereiten Bürger bestehen könnte, wird nur in krassen Ausnahmefällen vorliegen. Hierfür müsste der Gesetzgeber eine Dispensmöglichkeit derjenigen bei massiven gesundheitlichen Beschwerden gleichgestellt garantieren. Hinzuweisen ist erneut auf die Grundrechtsmündigkeit, welche bei der betroffenen Altersklasse nach der überwiegend herangezogenen Bestimmung des § 5 RKErzG (=hM) noch nicht eingetreten, sodass auf Art. 6 Abs. 2 S.1 GG (ersatzweise Wahrnehmung durch die Eltern) zurückzugreifen wäre. Damit ist für das konkrete Vorhaben der Impfung von Kindern unverändert die Darlegung unter 2. maßgeblich, es käme iterum auf die Wertung des Art. 2 Abs. 2 S.1 GG als Richtschnur für das Kindeswohl an. Mir ist bewusst, dass folgerichtig eine Überlagerungswirkung der letztgenannten Grundrechtsnorm Platz greift; dies hat ein vorrangig auf Art. 2 Abs. 2 S.1 GG kaprizierter Impfdiskurs jedoch grds. in Kauf zu nehmen, ohne von § 5 RKErzG abweichende Befunde für das einzelne impfunwillige Kind gänzlich abschneiden zu wollen – von einer Isolierung des Gewissenselements aus Art. 4 GG kann bei dessen vermischter Wortlautstruktur jedenfalls nicht die Rede sein.

III. Ergebnis

Nach heutiger Rechtslage (§ 20 IfSG) ist eine Impfpflicht im Kindesalter nur bei Epidemien von einigem Ausmaß – m.a.W. unter konkreter Gefährdung der „Volksgesundheit“ – grundrechtskonform im Wege der Verordnungsgebung zu realisieren. Gerade das Grundrecht auf Leib und Leben entfaltet hier hemmende Wirkungen.

Anders als die daran gekoppelten Gewährleistungen der elterlichen Personensorge sowie der Gewissensfreiheit würde sich diese hohe verfassungsrechtliche Vorgabe auch bei einer Gesetzesänderung durchsetzen. Einer rigorosen Verhältnismäßigkeitsprüfung könnte ein parlamentarischer Rechtsakt zur besprochenen Impfverpflichtung nur standhalten, wenn die Individualinteressen der Betroffenen durch Dispens- und Ausnahmeregelungen gewahrt sind. Aufgrund der Dynamik von Infektionskrankheiten bedürfte es einer wiederkehrenden Anpassung des normativen Gehalts und eines konstanten Dialogs mit den Fachgremien. Lässt sich eine solch ressourcenintensive und zugleich flexible gesetzliche Lösung erarbeiten, wäre das Desiderat vom Anfang praktikabel. Doch wage ich solche Gesetzgebungskunst in Zeiten der legislativen Quantitätsüberflutung (s. nur EU-Richtlinien, endlose Katalogtatbestände und gelegentlich fast schon arengae) stark zu bezweifeln.

(1) Die an 12 (!) Kindern durchgeführte und erst 2010 widerrufene Studie des britischen Gastroenterologen Andrew J. Wakefield, 12 Jahre zuvor in der Fachzeitschrift The Lancet (Vol. 9103, S. 637-641) formuliert, stellte eine Verbindung von Impfstoffen für Masern/Mumps/Röteln (MMR) zum Krankheitsbild Autismus her. Noch heute berufen sich Impfskeptiker jeder Couleur einschließlich des aktuellen US-Präsidenten auf die längst an der Klippe der Unwissenschaftlichkeit zerschellte, schon methodisch nicht haltbare Untersuchung. Zum Ganzen vgl. nur diesen Kontroversenbericht.
(2) BT-Drs. 18/10938 v. 23. Januar 2017.
(3) ZEIT ONLINE v. 29. April 2017; vgl. schon der in Dt.ÄBl. 2006, A-15471 abgedruckte Beschluss des Deutschen Ärztetags zu einer verbindlichen Masernimpfung.
(4) Schaks/Kranert, MedR 2015, 860 (863).
(5) Zuck, ZRP 2017, 118/120.
(6) Trapp, DVBl. 2015, 11f. mit Hinweis auf BGHSt 4,375 und zust. BVerwGE 9,78. Das preußische Impfgesetz v. 1874 wurde im Lichte der Dachtheorie des BVerfG (Subjektsidentität mit dem Dt. Reich) weiterhin als rechtswirksam aufgefasst, die abgeschwächte Nachfolgeregelung zu Pockenimpfungen (von 1976) trat 1982 außer Kraft.
(7) Schaks/Krahnert (Fn.4), 860-862 mit medizinisch-diagnostischer Einführung und Zahlen aus dem Jahr 2013, deren statistische Signifikanz wohl für 2017 erhalten bleiben wird; vgl. ZEIT ONLINE v. 26. Mai 2017.
(8) Trapp (Fn.6), 14.
(9) Meine Prüfung versucht sich an einer Synopse aus Zuck (Fn.5), 120f, Trapp (Fn.6), 16-18 sowie Schaks/Krahnert (Fn.4), 864f. Zu beachten bleibt, dass eine stringente Grundrechtsprüfung (d.h. auf Verfassungsbeschwerde hin) gesondert den abstrakten Regelungsgehalt und die Einzelfallanwendung zu untersuchen hätte.
(10) Schaks/Krahnert (Fn. 4), 866; aA Trapp (Fn. 6), 18f.
(11) aaO (Fn.10) unter Einbeziehung der zeitlosen Kommentierung von Herzog (in Maunz/Dürig, GG Art. 4 Rn. 157ff).